Lid worden

Aanmelding lidmaatschap *

Ik meld me aan als nieuw lid van de Mastocytosevereniging Nederland en betaal contributie. In 2019 is dit €25 (per jaar).

Aanhef *

De heer

Mevrouw

Voornaam

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Adres + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

Mogen wij u in de toekomst benaderen over uw ervaringen als patiënt? *

Ja

Nee

N.v.t.

Dat weet ik nu nog niet, vraag het me later nog eens

Hoe heeft u ons gevonden? *

reCAPTCHA

Bedrag	€ 25,- per jaar
IBAN	NL39 RABO 0130 2734 57
T.n.v.	Mastocytosevereniging Nederland
O.v.v.	Contributie en jaartal Voornaam, achternaam en woonplaats